Bảo hiểm y tế là gì? Vai trò, quyền lợi và đối tượng bảo hiểm

1. Sự cần thiết khách quan của bảo hiểm y tế

Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn có thể xảy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính “đột xuất”, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhập thấp.

Không những thế, những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng… vừa làm suy giảm sức khỏe, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên.

Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích lũy, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay… Mỗi biện pháp đều có ưu điểm và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.

Đồng thời cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu khám, chữa bệnh cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khỏe thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi, kém ngủ… đều có nhu cầu khám chữa bệnh. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe dọa đời sống con người. Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên vì:

– Ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh.

– Các loại biệt dược, thuốc men tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường. Đặc biệt có những bệnh phải sử dụng thuốc quí hiếm, chi phí rất lớn.

Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng góp nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khỏe. Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống con người.

BHYT ra đời có tác dụng rất thiết thực:

– Thứ nhất, giúp những người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật bởi vì trong quá trình điều trị bệnh, chi phí rất tốn kém, ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập.

– Thứ hai, góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước. Các quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên ở một số quốc gia, đặc biệt là những nước đang phát triển, khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển ngành y. Ở phần lớn các quốc gia, Chính phủ chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế. Có nhiều biện pháp mà Chính phủ các nước đã thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội. trong đó có biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi giải pháp này lại vấp phải trở ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính. đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngày càng tăng của người dân. Ở Việt Nam ngay trước khi thực hiện BHYT, hai năm 1991 và 1992, ngân sách Nhà nước cấp cho y tế là 51% và 54%, các khoản thu khác từ viện trợ nước ngoài và thu viện phi là 15% và 12%. Như vậy ngân sách y tế vẫn còn thiếu hụt 34% mỗi năm. Vì vậy, BHYT ra đời đã góp phần giải quyết vấn đề trên.

– Thứ ba, góp phần nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh. Sự thiếu hụt ngân sách y tế dã không đảm bảo nhu cầu khám, chữa bệnh. Số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị của ngành y tể không những không theo kịp sự phát triển của nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy. thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y. Hơn nữa. sau khi tham gia BHYT thì mọi người bất kẻ giàu nghèo đều được khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ tại các cơ sở y tế. Do đó đảm bảo được công bằng xã hỏi….

– Thứ tư, nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên với xã hội. Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của BHYT là “minh vì mọi người, mọi người vì mình”, “lá lành đùm lá rách” và “lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng lên.

2. Đối tượng bảo hiểm và phạm vi bảo hiểm

a. Đối tượng bảo hiểm

Đối tượng bảo hiểm của BHYT là sức khỏe của người được bảo hiểm, được biểu hiện cụ thể dưới dạng chi phí y tế. Có nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe (bị ốm đau, bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả phần chi phí y tế phát sinh.

BHYT nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung là một dịch vụ bảo hiểm rất phổ biến trên thế giới và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kỳ ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan… đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan… đó. Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình. Văn bản này có thể có tên gọi khác nhau như giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc thẻ bảo hiểm… ở các nước khác nhau.

Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT: bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu… Hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia.

b. Phạm vi bảo hiểm

BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Thông thường, BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ về tài chính khi thật cần thiết. Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu – chi như vậy, nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm.

Những người đó tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe (như bị ốm đau, bệnh tật) đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ quan y tế. Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong các trường hợp cố tình tự hủy hoại bản thân, trong tình trạng sử dụng chất kích thích, vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT… thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm.

Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khỏe quốc gia khác nhau, trong đó quy định một số loại bệnh mà người đến khám chữa bệnh đó được ngân sách của chương trình (hoặc ngân sách nhà nước) đài thọ chi phí. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với người được BHYT nếu họ khám chữa những bệnh thuộc chương trình này.

Tuy nhiên, do hoạt động BHYT có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện nên có thể có các quy định khác nhau về phạm vi BHYT cho hai nhóm đối tượng này. Thông thường phạm vi BHYT của nhóm BHYT tự nguyện linh hoạt hơn nhóm BHYT bắt buộc, do họ được quyền lựa chọn phạm vi BHYT theo nhu cầu. Nhưng do đó, công tác quản lý sẽ phức tạp hơn.

So sánh BHYT thuộc BHXH và BHYT kinh doanh

Tiêu thức	BHYT thuộc BH XH	BHYT kinh doanh
1. Đối tượng tham gia	Người lao động làm công hưởng lương…	Những người có nhu cầu.
2. Hình thức thực hiện	Bắt buộc.	Tự nguyện.
3. Cơ quan quản lý	Cơ quan BHYT do nhà nước tổ chức quản lý.	Các công ty bảo hiểm kinh doanh của Nhà nước, tư nhân, công ty cổ phần.
4. Tính chất bảo hiểm	Tính nhân đạo, tính cộng đồng…	Hạch toán kinh tế, cân đối thu chi và làm nghĩa vụ đối với Nhà nước.
5. Nguồn quỹ BHYT	Người sử dụng lao động, người lao động đóng góp theo tỷ lệ % quỹ lương và tiền lương có sự hỗ trợ của ngân sách.	Người tham gia bảo hiểm nộp phí bảo hiểm theo các mức thỏa thuận…
6. Phương thức và mức thanh toán tiền BHYT	Chủ yếu chuyển thẳng cho cơ sở y tế đảm nhận khám và chữa bệnh theo qui định của cơ quan BHYT. Mức thanh toán theo qui định của những bệnh thông thường.	Trả cho người được bảo hiểm hoặc bệnh viện đó ký hợp đồng với công ty bảo hiểm. Mức chi trả theo mức đó ký trong hợp đồng.

3. Quỹ bảo hiểm y tế

 – Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.

Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia BHYT là người lao động và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường người sử dụng lao động đóng 50 – 66% mức phí bảo hiểm, người lao động đóng 34 – 50 % mức phí bảo hiểm.

Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT… Ngoài ra, có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn… Trong đó chi phí y tế lại phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người khám chữa bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần khám chữa bệnh, tần suất xuất hiện các loại bệnh…

Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó.

Ngoài ra, quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước (thông thường chỉ trong trường hợp quỹ có dấu hiệu mất khả năng chi trả), sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định của các văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ…

– Mục đích sử dụng quỹ

Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau:

• Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT: Đây là khoản chi thường xuyên, lớn  nhất  của quỹ
• Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: Khoản chi này thường được tồn tích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia
• Chi đề phòng, hạn chế tổn thất: Khoản này được chi ra với mục đích làm giảm thiểu tổn thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy Như vậy, thực chất là làm giảm khoản chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT.
• Chi quản lý: Các chi phí quản lý hành chính BHYT, đảm bảo cho bộ máy BHYT hoạt động bình thường.

Nếu cơ quan BHYT không phải là đơn vị kinh doanh thì không phải nộp thuế cho nhà nước.

Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.

Ngoài ra, do hoạt động BHYT thường có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện, phạm vi bảo hiểm của hai nhóm này khác nhau nên phí BHYT cũng khác nhau. Mức phí thường được quy định thống nhất cho nhóm BHYT bắt buộc, còn đối với nhóm BHYT tự nguyện thì mức phí thay đổi tuỳ theo từng hợp đồng BHYT. Các khoản chi cũng không giống nhau, cụ thể là đối với nhóm BHYT tự nguyện thì chi thanh toán chi phí y tế tuỳ theo phạm vi hợp đồng BHYT đó giao kết. Vì vậy, việc quản lý quỹ cũng được tách riêng cho hai nhóm này.

3. Bảo hiểm y tế Việt Nam

Hoạt động BHYT là cần thiết. Điều 39, Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đó quy định: “Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý sự nghiệp bảo vệ sức khỏe của nhân dân, huy động và tổ chức mọi lực lượng xã hội xây dựng và phát triển nền y học Việt Nam theo hướng dự phòng; kết hợp phòng bệnh với chữa bệnh; phát triển và kết hợp y dược học cổ truyền với y dược học hiện đại; kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện BHYT, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe…”.

BHYT Việt Nam ra đời theo Nghị định 299 – HĐBT ngày 15 – 8 – 1992, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 – 10 – 1992 của Hội đồng Bộ trưởng, chính thức đi vào hoạt động và thực hiện theo điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định này.

Bộ y tế đã có quyết định thành lập cơ quan BHYT Việt Nam và giao cho BHYT Việt Nam trách nhiệm tổ chức thực hiện điều lệ BHYT trên phạm vi toàn quốc. Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh, thành phố, ngành trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan, xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và một số ngành nghề, khu vực đặc biệt.

Ở mỗi tỉnh, thành phố, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố thành lập cơ quan BHYT trực thuộc Sở y tế của tỉnh, thành phố, có nhiệm vụ tổ chức hoạt động BHYT trong phạm vi của tỉnh, thành phố mình và có các chi nhánh hoặc đại lý BHYT các quận, huyện tuỳ theo hoàn cảnh và điều kiện của mỗi địa phương. Như vậy, ban đầu hệ thống BHYT Việt Nam có 56 đơn vị bao gồm 53 cơ quan BHYT các tỉnh, thành phố; 2 đơn vị BHYT Đường sắt và Dầu khí; 1 cơ quan BHYT Việt Nam (có chi nhánh tại TP HCM).

Đối tượng bắt buộc tham gia BHYT là chủ sử dụng lao động và người lao động ở các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách nhà nước; các doanh nghiệp quốc doanh; các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên; các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, các doanh nghiệp trong khu chế xuất, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam; người đang nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động, người có công với cách mạng… Các đối tượng khác tham gia bảo hiểm tự nguyện, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam.

BHYT Việt Nam bước đầu giới hạn trong phạm vi khám chữa bệnh đối với BHYT bắt buộc. Chi phí khám chữa bệnh gồm: tiền thuốc thiết yếu, dịch truyền, máu, tiền xét nghiệm, chiếu chụp X quang; tiền phẫu thuật theo phác đồ hướng dẫn điều trị; tiền vật tư tiêu hao, trừ chi phí khấu hao tài sản cố định như tiền điện, nước…; tiền công lao động và phụ cấp của nhân viên y tế.

Phạm vi BHYT loại trừ các trường hợp tự tử, say rượu dùng chất ma tuý, vi phạm pháp luật, bệnh lây qua đường sinh dục; bệnh xã hội mà nhà nước đã có ngân sách chữa bệnh như bệnh tâm thần, phong, lao, SIDA…; điều dưỡng, an dưỡng, chỉnh hình, tạo hình thẩm mỹ, phục hồi chức năng, làm chân tay giả, răng giả, khám chữa bệnh ở nước ngoài, dịch vụ y tế tự chọn, bệnh bẩm sinh, bệnh nghề nghiệp, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, chiến tranh và thiên tai…

Đối với BHYT tự nguyện, phạm vi bảo hiểm rộng hơn, bao gồm cả những dịch vụ y tế đặc biệt như tạo hình thẩm mỹ, phục hồi chức năng, làm chân tay giả, răng giả, khám chữa bệnh ở nước ngoài…

Về quỹ BHYT: được hình thành chủ yếu từ hai nguồn: thu tiền đóng BHYT từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, tự nguyện và các nguồn khác như từ ngân sách nhà nước, viện trợ của các tổ chức quốc tế, hội từ thiện, lãi đầu tư (chỉ được gửi quỹ tiết kiệm hoặc mua trái phiếu)…

Điều lệ BHYT quy định mức đóng đối với BHYT bắt buộc như sau:

– Đối với các đơn vị hành chính sự nghiệp, mức đóng BHYT là 10% tổng quỹ lương cấp bậc (chức vụ), trong đó cơ quan có trách nhiệm đóng 2/3 và cán bộ công nhân viên đóng 1/3.

– Đối với các doanh nghiệp, mức đóng BHYT là 3% tổng thu nhập của người lao động, trong đó doanh nghiệp có trách nhiệm đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.

– Đối với người nghỉ hưu và mất sức, mức đóng BHYT là 10% lương hưu và trợ cấp mất sức do cơ quan quản lý bảo hiểm xã hội thanh toán.

Các doanh nghiệp có khó khăn vì lý do khách quan, chỉ có khả năng đóng BHYT thấp hơn mức đóng bình quân quy định chung cho công nhân viên chức thì phải tìm mọi cách bao gồm cả việc dùng các quỹ cho phép sử dụng hoặc huy động người lao động đóng góp thêm. Nếu không đóng góp đủ, chỉ được hưởng trợ cấp BHYT theo tỷ lệ đóng góp.

Sau khi nộp phí, người được BHYT sẽ được cấp thẻ BHYT. Sau này, mức đóng BHYT được quy định thống nhất là 3% tiền lương theo nghị định số 47- CP ngày 06 – 06 – 1994 của chính phủ. Toàn bộ số tiền đóng góp này được tập trung về BHYT tỉnh, thành phố.

Đối với BHYT tự nguyện, đóng BHYT theo thoả thuận với cơ quan BHYT. 80% số tiền đóng góp này được tập trung về BHYT tỉnh, thành phố; 20% để lại đại lý xã, phường cho việc chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân, trong đó: 15% dùng mua thuốc và trang thiết bị y tế, 5% chi phụ cấp cho người làm công tác BHYT.

Quỹ BHYT tỉnh, thành phố được sử dụng như sau:

– 90% chi cho khám chữa bệnh;

– 8% chi cho quản lý hành chính sự nghiệp;

– 2% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: 1,5 % dùng để điều tiết cho BHYT của địa phương khi gặp rủi ro khách quan có nguy cơ không đảm bảo an toàn quỹ; 0,5% chi cho quản lý hành chính sự nghiệp BHYT không phải nộp thuế.

Ở một số ngành nghề, do tính chất đặc thù của lao động ngành đó mà Chính phủ cho phép thực hiện BHYT ngành như BHYT giao thông vận tải, BHYT ngành than trực thuộc BHYT Việt Nam, đồng thời chịu sự quản lý, giám sát của các Bộ chủ quản (Bộ giao thông vận tải, Bộ công nghiệp…). Ngoài ra, cá biệt có ngành dầu khí, BHYT ngành này được thực hiện bởi cơ quan kinh doanh bảo hiểm chuyên ngành dầu khí – PVIC, nhưng hoàn toàn tuân thủ điều lệ BHYT chung của cả nước.

So với Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 299 – HĐBT, Điều lệ BHYT hiện hành có một số thay đổi sau:

– Bổ sung các đối tượng bảo trợ xã hội vào nhóm đối tương BHYT bắt buộc.

– Chi trả BHYT 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, 20% còn lại do người bệnh tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh, gọi là phương thức “cùng chi trả”. Nhưng nếu số tiền 20% này trong năm đó vượt quá 6 tháng lương tối thiểu thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ. Riêng đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sĩ và gia đình liệt sĩ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công giúp đỡ cách mạng được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí.

Phương thức cùng chi trả sau này không được áp dụng đối với người nghỉ hưu, nghỉ mất sức theo Công điện số 763/CĐ ngày 01 – 02 – 1999 của Bộ trưởng Bộ y tế.

– Sử dụng quỹ BHYT thu từ các đối tượng BHYT bắt buộc như sau:

• Dành 91,5 % cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh. Nếu trong năm không sử dụng hết quỹ khám chữa bệnh, phần dư được kết chuyển vào quỹ dự phòng. Ngược lại, sẽ được bổ sung từ quỹ dự phòng.
• Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt

– Đặc biệt, Điều lệ BHYT hiện hành có những quy định bổ sung cụ thể về BHYT tự nguyện như sau:

Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hoá các loại hình BHYT tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quần chúng, tổ chức kinh tế của nhà nước và tư nhân đóng góp để mua thẻ BHYT cho người nghèo.

Các loại hình BHYT tự nguyện bao gồm:

• Bảo hiểm khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú;
• Chế độ BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc;
• Các loại hình BHYT tự nguyện khác.

Quyền lợi của người được BHYT tự nguyện phù hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đó lựa chọn. Nếu mức đóng BHYT tự nguyện tương đương mức đóng BHYT bắt buộc bình quân trong khu vực thì sẽ được hưởng chế độ như BHYT bắt buộc.

Quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, chi cho đại lý thu và phát hành thẻ, chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT.

Đến tháng 02 năm 2002, BHYT được chuyển giao sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24-01-2002 của Thủ tướng Chính phủ nhằm thực hiện cải cách bộ máy tổ chức của Chính phủ trong chương trình tổng thể cải cách hành chính Nhà nước giai đoạn 2001-2010; nhằm phục vụ và đáp ứng tốt hơn các yêu cầu của người tham gia BHYT; đồng thời phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực của cả hai hệ thống BHXH và BHYT. Hiện nay, BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT, Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về BHYT. Quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH Việt Nam, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. Hệ thống tổ chức hiện hành của BHXH Việt Nam không tổ chức riêng bộ máy chuyên trách về nghiệp vụ BHYT.

Tiếp theo, ngày 16-05-2005, Điều lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ. Nghị định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2005 và thay thế Nghị định số 58/1998/NĐ-CP. Các quy định trước đây trái với quy định tại Nghị định này đều bị bãi bỏ.

Trong thời gian này, Liên bộ Y tế – Tài chính đã có Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT ngày 24/8/2005 để hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Theo đó BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cơ bản theo quy định, và 100% cho dịch vụ kỹ thuật cao dưới 7 triệu đồng/lần; 60% chi phí dịch vụ kỹ thuật cao trên 7 triệu đồng nhưng không quá 20 triệu đồng/lượt. Phương thức thanh toán “cùng chi trả” đó bị bãi bỏ. Kết quả là tuy mở rộng quyền lợi cho bệnh nhân khám chữa bệnh có thẻ BHYT nhưng gây bội chi quỹ BHYT. Năm 2006, quĩ BHYT bội chi khoảng 1.800 tỷ đồng, trong đó BHYT tự nguyện bội chi 1.260 tỷ đồng. 6 tháng đầu năm 2007, riêng bộ phận BHYT tự nguyện đó bội chi 700 tỷ đồng.

Cũng trong thời gian này, cùng với việc mở rộng đối tượng BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện đang từng bước được hoàn thiện. Các Thông tư liên tịch số 06/2007-BYT-BTC ngày 30/03/2007, Thông tư liên tịch số 14/2007-BYT-BTC ngày 10/12/2007 của Liên Bộ Y tế – Tài chính về việc thực hiện BHYT tự nguyện được ban hành. Trước đây, điều kiện tham gia BHYT tự nguyện là phải đạt quy mô: 100% thành viên trong hộ gia đình, 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn và 10% số học sinh, sinh viên trong các nhà trường tham gia BHYT mới phát hành thẻ. Hiện nay, theo quy định mới, từ ngày 14/01/2008, người tham gia BHYT tự nguyện sẽ không còn bị ràng buộc bởi các quy định trên.

Mức đóng BHYT tự nguyện đối với cá nhân khu vực thành thị là 320.000 đồng/người/năm, khu vực nông thôn là 240.000đồng/người/năm; đối với học sinh, sinh viên khu vực thành thị là 120.000 đồng/người/năm, khu vực nông thôn là 100.000 đồng/người/năm.

Người tham gia BHYT tự nguyện được hưởng các quyền lợi như sau:

– Được hưởng các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; thuốc, dịch truyền theo danh mục; máu và các chế phẩm của máu; các phẫu thuật thủ thuật; chăm sóc thai sản và sinh đẻ; sử dụng vật tư thiết bị y tế và giường bệnh.

– Được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh ngoại trú khi chi phí dưới 100.000 đồng/lần.  Từ 100.000đ  trở  lên  được  thanh toán 80%.

– Được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh nội trú.

Trường hợp sử dụng kỹ thuật cao, chi phí lớn, được cơ quan BHXH thanh toán 80% chi phí, nhưng không quá 20 triệu đồng/lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.

Đối với người tham gia BHYT tự nguyện liên tục đủ 36 tháng, từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục được phép lưu hành tại Việt Nam, thì được BHYT tự nguyện thanh toán 50% chi phí.

Chính sách mới thể hiện tính ưu việt ở chỗ, so với năm 1993, cả nước chỉ có khoảng 3,8 triệu người tham gia BHYT, đến hết năm 2006, tổng số người tham gia BHYT là 36,5 triệu người, tương đương với 43,4% dân số (tăng gần 10 triệu người so với năm 2005), trong đó có hơn 25 triệu người trong diện BHYT bắt buộc và 11,1 triệu người trong diện BHYT tự nguyện. Tổng số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2006 tăng gần gấp 2 lần so với năm 2003, trong đó số học sinh, sinh viên tham gia BHYT khoảng 8 triệu người, chiếm 73% trong tổng số người tham gia BHYT tự nguyện.

Hoạt động BHYT ở Việt Nam tuy mới được triển khai nhưng đã đáp ứng được nhu cầu của nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng trong hoạt động khám chữa bệnh, đổi mới cơ chế quản lý y tế… Điều này đó thể hiện rõ tính nhân đạo và nhân văn cao cả của hoạt động BHYT.

Sau gần 15 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT (từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành năm 1992 đến nay), số lượng người tham gia BHYT tăng; phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT từng bước được mở rộng; các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập đủ điều kiện đều được ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; người tham gia BHYT được lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu… Bên cạnh những kết quả tích cực đó, quá trình thực hiện BHYT vẫn nảy sinh các vấn đề bất cập, đòi hỏi cơ chế, chính sách về BHYT cần phải tiếp tục được đổi mới, hoàn thiện trong tương lai.

Tóm lược:

– BHYT có đối tượng bảo hiểm là sức khoẻ của người được bảo hiểm và nó thường được triển khai dưới hai hình thức là tự nguyện và bắt buộc. Phạm vi của BHYT được quy định khá cụ thể và phương thức bảo hiểm lại được chia ra: BHYT trọn gói; BHYT trọn gói (trừ các ca phẫu thuật) và BHYT thông thường. Tùy theo điều kiện kinh tế – xã hội mà mỗi nước có thể lựa chọn một trong ba phướng thức trên cho phù hợp.

– Quỹ BHYT là quỹ tài chính độc lập do những người tham gia đóng góp. Quy mô của quỹ phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên tham gia và mức đóng góp của mỗi thành viên. Quỹ được sử dụng chủ yếu thanh toán các chi phí khám chữa bệnh và điều trị, chi dự phòng, chi quản lý. Tỷ lệ và quy mô mỗi khoản chi được cơ quan BHYT quy định rất cụ thể.

Nguồn: Tổng hợp